Cuestionario de urticaria crónica

Rellenar este cuestionario en línea NO le obliga a participar en el estudio clínico.

1.¿Tiene 18 años o más?

Sí

No

2.¿Desde hace cuánto tiempo padece urticaria crónica??

la urticaria crónica se caracteriza por la reaparición de erupciones con picor (ronchas/sarpullido) que duran más de 6 semanas y son inducidas por estímulos físicos o ambientales específicos.

0 - 2 meses

3 meses o más

3.¿Un médico le ha diagnosticado urticaria crónica?

Sí

No

4.¿Sabe qué desencadena su urticaria?

Cuando se expone al frío o a una disminución de temperatura

Cuando se frota o rasca la piel

Cuando empieza a sudar o cuando se produce un aumento de la temperatura corporal debido al ejercicio, el estrés, los alimentos picantes o el calor

Sin causa identificada

No estoy seguro

Sin urticaria

5.¿Continúa teniendo síntomas de urticaria crónica (p. ej., urticaria, picor y/o hinchazón) después del tratamiento con antihistamínicos??

Los tipos frecuentes de antihistamínicos incluyen, pero no se limitan a:

Bromfeniramina (Dimetane®)
Cetirizina (Zyrtec®)
Clorfeniramina (Chlor-Trimeton®)
Clemastina (Tavist®)
Difenhidramina (Benadryl®)
Fexofenadina (Allegra®)
Loratadina (Alavert®, Claritin®)
Desloratidina
Levocetirizina
Rupatadina

Sí, tomo antihistamínicos, pero sigo teniendo síntomas

Sí, tomo antihistamínicos, y no tengo síntomas

No tomo antihistamínicos

No corresponde

6.¿Padece alguna de las siguientes afecciones?

Tuberculosis activa
Cardiopatía (p. ej., ataque al corazón, accidente cerebrovascular)
Hepatitis B/hepatitis C activas
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Antecedentes de sangrado gastrointestinal
Hipertensión (presión arterial del corazón alta)
Enfermedad renal
Riesgo significativo de sangrado o trastorno de coagulación (p. ej., hemofilia)
Asma no controlada, enfermedad intestinal inflamatoria (EII) u otro diagnóstico con brotes tratados con corticoesteroides?

Los tipos frecuentes de corticoesteroides incluyen:

Hidrocortisona (Cortef®)
Cortisona
Etametasonab (Celestone®)
Prednisona (Prednisone Intensol™)
Prednisolona (Orapred®, Prelone®)
Triamcinolona (Aristospan® Intra-Articular, Aristospan® Intralesional, Kenalog®)
Metilprednisolona (Medrol®, Depo-Medrol®, Solu-Medrol®)
Dexametasona (Dexamethasone Intensol™, DexPak® 10 días, DexPak® 13 días, DexPak® 6 días)
Fludrocortisona (Florinef®)

Sí

No

7.¿Está embarazada? O, ¿planea quedar embarazada en los próximos 12 meses?

Sí

No

8.¿Cuál es su raza? Esta pregunta es completamente opcional: si no desea responderla, seleccione la opción “No quiero responder”. ?

¿Por qué nos hacemos esta pregunta? Recopilamos esta información para monitorear si nuestros materiales de reclutamiento de pacientes llegan a un público diverso como parte de nuestro esfuerzo por aumentar la representación diversa en nuestros estudios clínicos. Los estudios diversos e inclusivos son fundamentales para comprender cómo pueden responder determinadas poblaciones de pacientes a un tratamiento o medicamento en particular. También ayudan a identificar y abordar circunstancias únicas que pueden surgir en diferentes poblaciones de pacientes mientras siguen una terapia o toman un medicamento. Su raza o grupo étnico no determina la elegibilidad para el estudio.

Blanco

Negro/afroamericano

Asiático

Indio americano o nativo de Alaska

Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico

Otro

No quiero responder

9.¿Cuál es su grupo étnico? Esta pregunta es completamente opcional: si no desea responderla, seleccione la opción “No quiero responder”. ?

¿Por qué nos hacemos esta pregunta? Recopilamos esta información para monitorear si nuestros materiales de reclutamiento de pacientes llegan a un público diverso como parte de nuestro esfuerzo por aumentar la representación diversa en nuestros estudios clínicos. Los estudios diversos e inclusivos son fundamentales para comprender cómo pueden responder determinadas poblaciones de pacientes a un tratamiento o medicamento en particular. También ayudan a identificar y abordar circunstancias únicas que pueden surgir en diferentes poblaciones de pacientes mientras siguen una terapia o toman un medicamento. Su raza o grupo étnico no determina la elegibilidad para el estudio.

Hispano o latino

No hispano o latino

Desconocido

No quiero responder

10.¿Cuál es su código postal (código ZIP)?

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